JAXAに学ぶヒューマンエラー：ヒューマンエラーの防止

航空・宇宙のモノづくりにおいて、実際どのようなことが求められているのかを知るヒントとして、日本の宇宙開発の主役である宇宙航空研究開発機構（JAXA）で公開されている「JAXA共通技術文書」の中に、「JERG-0-018　ヒューマンファクタ分析ハンドブック」があります。

ここでは、「JERG-0-018　ヒューマンファクタ分析ハンドブック」を参考にして、モノづくりの不具合の1つでありながら、非常に悩ましい課題でもあるヒューマンエラーの防止についてまとめています。

ヒューマンエラー起因の不具合がどの様にして起きるのか、不具合防止のため再発防止と未然防止のアプローチなど、航空・宇宙のモノづくりにおける品質保証の一端を知るきっかけにもなりますし、航空・宇宙以外のモノづくりの参考やヒントにもなるのではないでしょうか。

ヒューマンエラーによる不具合発生の流れ

「JERG-0-018　ヒューマンファクタ分析ハンドブック」では、「宇宙開発関連業務において、ヒューマンエラー防止のために、1人1人が知っておくべきこと」がまとめられています。

ヒューマンエラーが原因となる不具合発生についてモデル化されています。

「JERG-0-018　ヒューマンファクタ分析ハンドブック」から下図を転載しました。

ヒューマンエラー起因不具合の発生モデル

図1　ヒューマンエラー起因不具合の発生モデル

出典：JAXA安全・信頼性推進部のWebサイトのJAXA共通技術文書「JERG-0-018　ヒューマンファクタ分析ハンドブック」（p.21）より

上図は、ヒューマンエラーから不具合発生までの以下のプロセスを表しています。

様々な要因によりヒューマンエラーが発生する。

⇓

ヒューマンエラーの検出やリカバリーができない。

⇓

ヒューマンエラーによる影響を緩和できない。

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不具合や事故等が発生する。

ヒューマンエラー起因の不具合を防ぐためには、下表に示す3つの段階があります。

段階	内容
第1段階	①ヒューマンエラーの防止ヒューマンエラーそのものを発生させない。
第2段階	②ヒューマンエラーの早期検出とリカバリーヒューマンエラーが発生した場合、早期に検出・リカバリーして不具合になるのを防ぐ（）。
第3段階	③ヒューマンエラーの影響緩和ヒューマンエラーの影響緩和（影響を小さくする）。

段階

内容

第1段階

①ヒューマンエラーの防止

第2段階

②ヒューマンエラーの早期検出とリカバリー

第3段階

③ヒューマンエラーの影響緩和

これらの3つの段階について対策をしていくことで、各段階で不具合につながるのを防ぎ、ヒューマンエラー起因の不具合を防ぐことができます。

さらに、次の段階での取り組みには、以下のことがあります。

これまで述べてきた不具合防止のため、以下のアプローチについて説明をします。

再発防止は、実際に起きたヒューマンエラー起因の不具合について、分析し、再発防止策を行うことにより、類似の不具合を防止することです。

再発防止のための分析では、次のことを行います。

ヒューマンエラーが発生する前の段階から、不具合に発生までの事象（起きたこと）の経緯を明らかにする。（具体的には、時系列で、事実を列挙することから始めるのがよいと考えています。）
経緯から、どの段階で気づけば、あるいは、手を打っていれば不具合を防げたかを明らかにします。また、なぜ気づかなかったか、手を打たなかった（手は打ったが防げなかった）のかといった問題点を明らかにします。

次に、ヒューマンエラーや問題点を引き起こした要因を洗い出します。この時、対策については含めず（考えず）、現実（実際に起きたこと）を列挙していくことが重要です。

洗い出した要因について、要因そのものを無くすこと（排除）や要因による影響の緩和策を検討します。

「JERG-0-018　ヒューマンファクタ分析ハンドブック」には、再発防止の手法としていかのものが紹介されています。

詳細は、「JERG-0-018　ヒューマンファクタ分析ハンドブック」の6章（分析手法編）および7 章（対策編）をご参照ください。